Detta är en artikel skriven för Beteendeterapeutiska föreningens medlemstidning, Beteendeterapeuten nr 1 2021.
Artikeln är skriven av Elin Wesslander, leg psykolog, leg psykoterapeut & specialist i klinisk psykologi och Kristoffer Pettersson, leg psykolog, doktorand.

Inför det här numret av Beteendeterapeuten fick jag frågan om jag kunde skriva något om känslor. Det som föranledde detta var att jag under hösten 2020 höll en BTF-salong med rubriken Känslor i terapirummet. Frågan ställdes med en inramning av att andra, exempelvis inom psykiatrin, inte tror att vi inom kbt arbetar med känslor och att det är något som vi behöver ta tag i och påvisa inte stämmer.

Eftersom jag har åsikter i ämnet och gärna vill bidra så blev jag glad men det väcktes också en annan reaktion hos mig. Jag blev faktiskt lite rädd för att ämnet inte fullt ut anses passande i sammanhanget. Vad säger den här rädslan? Varför är det över huvud taget en känslig fråga att prata om känslor? Kan det vara så att kbt-fältet faktiskt har ett något komplicerat förhållande till fenomenet känslor?

Genom åren har jag mött en del reaktioner som talar för att det är så, även om de har minskat på senare tid. Något som däremot har fortsatt är förvånade reaktioner i utbildningssammanhang när vi stannat upp och tittat på våra egna känslor och vad dessa gör med oss i terapirummet. Många uppfattar detta som nytt för dem och till och med något som inte helt uppenbart är okej att göra i kbt-sammanhang.

Jag tackade trots allt ja till förfrågan. Men att undersöka och resonera kring vårt komplicerade förhållande till känslor inom kbt var inget jag ville göra på egen hand. Därför bad jag Kristoffer Pettersson om att skriva texten tillsammans med mig. Kristoffer är något så unikt som en stringent beteendeanalytiker, som också har fördjupat sig i terapiformer där känslor står i fokus.

Tillsammans försöker vi här förstå varför andra, och även ibland vi själva, anser att känslor är perifert inom kbt-fältet. Det här är våra tankar och det vore roligt att få ta del av fler perspektiv på frågan.

Var kommer tveksamheten ifrån?

Ledtråd 1: teori och tradition

En av orsakerna till att känslor är en laddad fråga i kbt kan ha att göra med den intellektuella tradition som terapiformen har utvecklats ur. Tidigt under beteendeanalysens framväxt var det nödvändigt att på ett tydligt sätt markera sitt vetenskapliga område. De tidiga teoretikerna vände sig emot introspektion och betonade det direkt iakttagbara. I det beteendeanalytiska projektet var det inte helt självklart att känslor (eller över huvud taget något som sker inuti) bör ingå bland studieobjekten.

Risken, vilket Skinner var noga med att påpeka, är att vi faller in i ett mentalistiskt tänkande och därmed hamnar i en återvändsgränd för vår analys. Men, kanske någon invänder, det beror ju på vilken typ av behaviorism en ansluter sig till. Synen på privata händelser skiftar som bekant mellan olika behavioristiska skolor. Vissa menar att det privata mycket väl kan vara föremål för vetenskaplig förståelse med beteendeanalysen som bas (Baum, 1994; Dougher, 1993; Hayes & Brownstein, 1986; Moore, 1980). Det går också att argumentera för att mycket av den forskning som gjorts på respondent och operant inlärning är ett uttryck för ett mycket stort intresse för hur känslolivet fungerar. Men även om det vi till vardags kallar känslor kan analyseras och förstås med den beteendeanalytiska begreppsapparaten så går det inte att väja för det faktum att känslor fått begränsad uppmärksamhet i traditionen. Och när ämnet berörs sker det ofta med teoretiskt subtila och många gånger svårtolkade argument vars betydelse och implikationer inte är helt lätta att utröna. Komplicerat var ordet.

Men hur ser det då ut i den kognitiva traditionen? När den kognitiva terapin gjorde sin entré fick tankarna en självklar position i fältet. Tanken blev huvudrollsinnehavare på den terapeutiska scenen, med terapeuten som regissör och det rationella som manus. Vilken roll har känslor i detta skådespel? En googling på frasen ”emotions in cbt” genererar över 13 miljoner träffar. En viktig roll, kan tyckas. Men den som läser vidare inser att många artiklar handlar om hur tekniker hämtade från kbt kan användas för att kontrollera känslor. I Becks klassiska texter är det lätt att få intrycket av att känslor enbart är en slags biprodukt av människans sätt att tänka, en biroll som följer huvudrollsinnehavarens minsta vink utan några egna avgörande motiv.

På senare år ser vi ett antal terapimodeller som till skillnad från den klassiska beteende- och kognitiva terapin ger upplevelser en mer framskjuten position. Exempelvis rymmer Dialektisk beteendeterapi ett teoretiskt resonemang om grundemotioner och emotionsreglering står i förgrunden, likaså i Unified protocol. I Acceptance and commitment therapy intresserar sig terapeuten för upplevelsemässigt undvikande, dess konsekvenser och hur acceptans i förhållande till upplevelser kan vara hjälpsamt. Likaså Compassionfokuserad terapi har ett tydligt upplevelsefokus. Och i moderna former av kognitiv terapi lyfts klientens upplevelser på ett tydligare sätt, exempelvis i Schematerapi.

Men i floran av nya kbt-metoder blir det också tydligt att kbt-fältet inte riktigt har rett ut sin position då det gäller synen på hur känslomässiga processer ska förstås vetenskapligt. Emotionsforskning är ett minst sagt snårigt område bestående av röriga definitioner, hypotetiska resonemang, oprecisa iakttagelser och obesvarade frågor. Vissa emotionsforskare menar att känslor till betydande del är sociala konstruktioner (Feldmann-Barrett, 2018) medan andra håller fast vid att känslor är relativt stabila reaktionsmönster som formats genom evolutionen och har viktiga och värdefulla funktioner (Ekman, 2007), bara för att nämna två av många exempel. Kanske är det här en av de viktiga skiljelinjerna, där vissa kbt-terapeuter tippar över i det socialkonstruktivistiska synsättet och andra föredrar grundemotions-perspektivet. Har känslor något viktigt att bidra med? Kan de ge stöd och vägledning för våra liv? Eller är de blott brus och distraktion som hindrar oss på vår väg genom livet? Svåra frågor som får avgörande implikationer för det kliniska arbetet.

Så, vem har egentligen huvudrollen i dagens kbt, beteendet, tanken eller känslan? Det verkar som att kbt-fältet är på väg att balansera sin syn på känslomässiga processer, där känslor kan samexistera på neutral grund tillsammans med tankar och beteende. Enligt vår bedömning har vi dock inte riktigt nått slutdestinationen ännu.

Ledtråd 2: terapeutrollen

Utöver teoretiska traditioner finns en del praktiska omständigheter som vi tror har kommit att få stor betydelse för hur terapeuten förhåller sig till känslor i terapirummet. En av dessa har att göra med det sätt som kbt har lärts ut och hur den idealiska kbt-terapeuten porträtterats. När kbt-forskningen kom igång på allvar var det nödvändigt att med viss precision klargöra vad som skulle göras och när. Med detta kom ett särskilt didaktiskt arbetssätt som betonar terapeutens roll som pedagog eller vägvisare. Behandlingen behövde av forskningstekniska skäl innehålla vissa komponenter och genomföras i en viss ordning. För att utvärdering ska vara möjlig behövde både klient och terapeut följa behandling.

Kanske har den terapeutiska stil som blev kännetecknande för kbt fått konsekvenser på hur den typiska behandlaren betraktar känslomässiga fenomen. Ett allt för stort fokus på känslor kan utan tvekan vara en utmaning för den som strävar mot att följa en manual. Struktur gör arbetet enklare, och struktur kan vara ett effektivt sätt att reglera ner känslor, på gott och ont. Implikationerna av detta beror såklart på hur en väljer att betrakta känslor. Är de främst av godo eller ondo?

Vidare skolas många kbt-behandlare till att bryta ner, konkretisera och operationalisera begrepp. Detta har givetvis ett pedagogiskt värde genom att det möjliggör en mer träffsäker analys. Men här finns eventuellt också en risk att något går förlorat. I strävan att söka konkreta kategorier och specifika beskrivningar är det lockande att göra förenklingar. Nyanserade beskrivningar av upplevelser kan ibland, i enkelheten och tydlighetens namn, förvandlas till lite väl enkla kategorier. Det mesta som känns fel kan förstås som obehag, något att undvika. Och om beteendet står i fokus så finns inga större skäl att differentiera vidare. Men återigen, finns det nyanser att finna i obehaget? Svaret beror på var du står teoretiskt.

Varje terapiform har sin speciella jargong, så även kbt. Det som utmärker kbt-språket är att det för många, särskilt oinvigda, kan uppfattas som tekniskt och avskalat. Den som ger sig på att beskriva för en kollega med annan inriktning hur ett överskottsbeteende kan förstås utifrån frekvensen av förstärkare i kombination med etablerande omständigheter kommer förmodligen mötas av en hel del undrande frågor. Var finns känslorna i uttalandet? Överallt, för den som är insatt i begreppsbildningen. Men det är inte särskilt konstigt att någon får uppfattningen att kbt är tekniskt och känslokallt när det mesta av vikt kan sägas utan hänvisning till vardagsspråkets känsloord. Här kan eventuellt ett kommunikationsproblem skönjas. Alla i branschen vet att kbt intresserar sig för tankar och beteenden. För den invigde ryms också känslorna, men om andra inte ser det så ligger det på oss att klargöra på vilket sätt.

Känslor i behandlingsrummet

Med tanke på vad som sagts ovan är det inte konstigt om den kbt-skolade terapeuten ibland känner sig lite vilsen inför ämnet känslor. Men känslor finns där i terapirummet och vi behöver förhålla oss till dem vare sig vi vill det eller inte. Vi vill påstå att alla terapeuter, oavsett skolbildning, har behov av ett genomtänkt sätt att hantera såväl klientens som sina egna känslor i terapirummet. Vi börjar med att titta på klientens känslor.

Klientens känslor

Vid första anblicken verkar det vara relativt klart hur klientens känslor ska hanteras. Terapeuten hjälper klienten att sätta saker i sitt sammanhang och guidar i att bena ut den saliga blandning av känslor, tankar och beteenden som beskrivs. Och många av de känslomässiga skavsår klienten plågas av kan också hanteras med interventioner som är allmängods i kbt-fältet. Ibland har terapeuten de känslomässiga delarna av klientens problem i fokus, andra gånger angrips känslor mer indirekt med fokus på andra nog så viktiga områden. Avsikten med vår beskrivning här är inte att kritisera det goda arbete som görs. Däremot tror vi att det finns vissa problemområden som, åtminstone i klassisk kbt, inte har varit lika åtkomliga för metodens standardinterventioner.

De nya former av kbt-behandlingar som har utvecklats under de senaste 20-25 åren är ett slags bevis på att så är fallet. Någon kanske skulle påstå att vi börjar blir färdiga, se nu har vi metoder för att hantera alla slags problem, kbt har slutligen erövrat även känsloområdet. Men borde i så fall inte kbt vara en mer sammanhängande och integrerad terapimodell? Den som har försökt sig på att bringa någon slags reda bland alla nya metoder som trängs under kbt-paraplyet vet att det inte alls är tydligt vad som är vad eller hur saker hänger ihop. Den gamla frågan om vad kbt egentligen är förblir lika levande än idag.

Vi vill bjuda på ett exempel på ett område där kbt mycket väl skulle kunna vara en dominerande behandlingsmodell, men där många idag nog uppfattar att det psykodynamiska perspektivet har ett företräde. Det handlar om svårigheter att vara i kontakt med, tillfreds med och att över huvud taget veta hur det känns inuti. Vi väljer att använda ordet känslofobi för att beskriva denna grupp av problem, mest för att det passar i språkbruket och banar vägen för att tänka i termer av exponering, vilket ofta anses vara ett av kbt-fältets flaggskepp vad det gäller evidensbaserade metoder. Likaväl som människor kan vara rädda för specifika stimuli i omgivningen kan de vara rädda för specifika responser från dem själva. Egentligen inget kontroversiellt påstående i kbt-sammanhang, många är vi som regelbundet tänker i dessa banor när vi arbetar med paniksyndrom. Men då det kommer till att svara konkret på hur exponering vid känslofobi går till går åsikterna ofta isär. Hur kan det komma sig?

Låt säga att någon är rädd för de aspekter av sina egna responser som vi i dagligt tal kallar ledsenhet. Det är rimligt att fundera på hur denna rädsla kan tänkas ha uppkommit. Kognitiv teori såväl som relationsinramning kan visserligen kasta ljus över den iakttagna aversionen, men det är också möjligt att tänka sig en rent respondent analys. Den respons som vi kallar ledsenhet fungerar då som betingat stimulus för rädsla som utgör betingad respons. Hur har denna inlärning gått till? Tänk dig in i följande. En liten pojke ramlar och skrubbar upp sitt knä, han börjar gråta, vänder sig mot sin mamma och när hon ser vad som hänt blir hon arg och utbrister: ”Så klantig du är, att du alltid ska ställa till det”. Samtidigt som hon säger detta tar hon tag hårt i pojkens arm och skakar honom. För ett litet barn är det inte svårt att tänka sig hur denna händelse utgör ett obetingat stimulus som väcker kraftig rädsla. Föreställ dig vidare att samma typ av händelse upprepas gång på gång, men varje gång på lite olika sätt. Någon gång sker det ute, andra gånger inomhus. Mamman använder olika ord och meningar samtidigt som hon ser ut på olika sätt när hon skäller ut pojken. Vissa gånger inträffar händelsen i sällskap med andra, andra gånger är de själva. Ibland handlar det om att han ramlar, men det kan lika gärna hända helt andra saker som gör pojken ledsen. Och ibland sker liknande saker utan att mamman ens är närvarande. När i stort sett allt i kontexten varierar så utgör pojkens sätt att reagera det enda konstanta stimulus som upprepade gånger predicerar mammans skrämmande utbrott. Det är därmed inte bara möjligt utan högst troligt att det är just de egna reaktionsmönstren som betingas till att i framtiden utlösa rädsla.

Det som möjligen är något kontroversiellt är att denna analys tar för givet att det vi kallar känslor åtminstone i någon mån har tillräckligt specifika fysiologiska mönster för att kunna ingå som stimuli i en respondent inlärning. Som redan nämnts är detta något som debatteras i emotionsforskningen. Notera dock att analysen inte förutsätter att känslor existerar som separata kategorier med hårdkodade aktiveringsmönster som gäller alltid och för alla. Det räcker om det finns en tillräckligt hög grad av responsstabilitet över tid inom individen för att en betingning med bestående effekter ska kunna etableras.

Vad får då ovanstående resonemang för implikationer för behandling? Om vi väljer att arbeta med rädslan för ledsenhet infinner sig flera svårigheter. Eftersom betingat stimulus i det här fallet finns inuti individen kan till exempel inte med samma precision reglera kontakten med det. Vi kan inte på ett enkelt sätt ta ett steg närmare eller längre bort från en känsla på samma sätt som vi kan göra med en hög höjd, spindel eller orm. Det är inte heller lika lätt att säkerställa i vilken grad någon faktiskt har kontakt med avsett stimulus. Dessa komplikationer gäller förvisso också interoceptiv exponering vid paniksyndrom men de metoder som används för att skapa kontakt med stimulus är i detta fall lättare att reglera och svårare för klienten att ignorera. För att på ett effektivt sätt kunna arbeta med exponering för specifika känslotillstånd krävs därför särskilda färdigheter både i att sätta klienten i kontakt med relevanta egna reaktioner och att noga följa i vilken grad kontakten föreligger.

Detta var bara ett enkelt exempel bland flera möjliga. Vår poäng är att kbt-behandlare skulle kunna ha något att vinna på att intressera sig för känslomässiga fenomen. Ibland kan vi behöva arbeta ett varv för att hitta lämpliga beskrivningar. Andra gånger kan vi behöva lägga teorier åt sidan och faktiskt bara förhålla oss öppen för att vi inte ännu kan förstå allt som är kliniskt relevant med vår begreppsapparat, något som kan väcka alla möjliga känslor även hos oss som terapeuter.

Terapeutens känslor

Hur ser det då ut för oss behandlare? Självfallet har även vi ett känsloliv med oss in i terapirummet och det påverkar oss i mindre eller större utsträckning. Hur det ser ut för just mig kan jag få bättre hum om ifall jag tränar upp min självkännedom, alltså färdigheten att notera inre processer, förstå hur dessa påverkar mig och förmågan att välja om jag ska agera på dem eller låta dem vara. Liksom sådant som samtalsfärdigheter, språkrikedom, social smidighet och förmågan att skapa relationer tänker vi att självkännedom är en övergripande förmåga som kan underlätta arbetet i terapirummet och möjliggöra ett flexibelt förhållningssätt gentemot klienterna. Tre aspekter som torde underlättas av självkännedom och öppenhet för sina inre responser är genomförande av planerad behandling, närvaro med klienten och förståelse för det man är med om.

En terapeuts känslor är troligtvis oftast på en sådan nivå att de inte hindrar arbetet men då och då kommer starkare upplevelser och dessa kan få oss att ändra vår tilltänkta väg i behandlingen. Det kan t ex vara att vi blir rädda för klientens starka känslouttryck och backar i exponeringen för att vi själva inte orkar ha det egna obehaget som klientens känslor medför. Många exponeringsbehandlingar blir inte utförda på bästa sätt pga av detta, de kanske inte ens startas. Rädslan för att klienten ska få en ångestattack och osäkerheten i hur jag som behandlare ska hantera eller orka med det gör att sessionerna ägnas åt samtal (om ångest och exponering) i stället för faktiskt genomförande av exponering in vivo. Ett annat exempel är tillfällen då klienter uttrycker missnöje med behandlingen. Det kan räcka med subtila hintar från klienten för att vi dras igång med oro och skam över att inte duga. Det kan vara grunden till att fler och fler förslag på övningar och modeller tas fram i rasande tempo snarare än att vi stannar upp och tittar på vad som händer, vad missnöjet består i och hur vi ska kunna genomföra den planerade behandlingen.

Vi behöver vara närvarande i samtalet med klienten för att uppmärksamma denne och ha möjlighet att anpassa det vi gör utifrån vad som sker i stunden. Ingen kan vara helt närvarande hela tiden men vi kan sträva efter och träna på att styra vår uppmärksamhet i terapirummet. Vissa tillfällen har vi lättare med närvaron än andra. I en stressig tid med många privata problem kan det exempelvis vara svårare att hålla fokus på det som sker här och nu. Tankarna på annat kan vara mer påträngande. Så är det och så får det vara. Är vi medvetna om var vi har vårt fokus i stunden har vi större möjlighet att påverka och styra vår uppmärksamhet igen, och igen, och igen.

Att stanna upp och fundera på vad som händer med mig tillsammans med klienter generellt och vissa klienter specifikt kan ge en insyn i mitt fungerande. Om jag är helt slut efter en session är det bra att reflektera kring vad som skedde under sessionen och hitta triggers för mitt känsloläge och se om jag kan förstå tröttheten. Den kunskapen kan hjälpa mig att hålla längre, värna mina gränser och välja mina uppdrag. Vi går inte in till en terapisession som tomma blad. Vi har med oss vår inlärningshistoria som bland annat innefattar respondent inlärning. Vi kommer kunna reagera känslomässigt på sådant som händer under sessionen utan att vi för den skull har en tydlig medvetenhet kring skeendet. Det är då bra om vi har närvaro nog att stanna upp och fråga oss om reaktionen vi känner främst handlar om mig och min inlärningshistoria eller om den främst handlar om klientens beteende? Det kan vara avgörande för hur jag bör göra i stunden; låta upplevelsen vara utan att agera på den eller använda den i behandlingsarbetet tillsammans med klienten.

Att direkt ha koll på sina inre responser och kunna använda dessa på funktionellt sätt kan vara svårt. Det är en färdighet som behöver medvetandegöras och tränas. Traditionellt har denna träning varit en del av psykoterapiutbildningar bland annat i och med att behandlaren själv har gått i terapi. Det vi skriver ovan ska inte tolkas som ett argument att återinföra utbildningsterapi utan vi menar snarare att färdigheterna behöver tränas kontinuerligt under hela yrkeslivet och kan med fördel ske i sammanhang tillsammans med andra exempelvis i handledning, utbildning eller med kolleger.

Källor

• Baum, W. M. (1994). Understanding behaviorism. New York: Harper Collins.
• Dougher, M. J. (1993). On the advantages and implications of a radical behavioral treatment of private events. The Behavior Therapist, 16, 204-206.
• Ekman, P. (2014). Emotions revealed: Understanding Faces and Feelings. Weidenfeld & Nicolson
• Feldmann-Barrett, L. (2018). Så skapas känslor: Hjärnans hemliga liv. Natur & kultur.
• Hayes, S. C., & Brownstein, A. J. (1986). Mentalism, behavior-behavior relations, and a be- havior-analytic view of the purpose of science. The Behavior Analyst, 9, 175-190.
• Moore, J. (1980). On behaviorism and private events. The Psychological Record, 30, 459- 475.
• Skinner, B.F. (1948). Walden two. Englewood Cliffs, N J: Prentice Hall.