Jonas Ramnerö: om exponering som psykologisk behandlingsmetod

Boken Exponering som psykologisk behandlingsmetod är relevant både för den som lär sig om exponering för första gången och för den som jobbat med metoden länge eftersom det gamla teoribygget behöver uppdateras. Här beskriver bokens författare, Jonas Ramnerö, det som är nytt samt fördomar och myter som florerar runt exponeringsbehandling. Och dessutom, vad gör man om man bara har fem sessioner på sig och på vilket sätt är alliansen central vid exponering?

Aktuell intervju färdigställdes kort innan Jonas Ramnerös hastiga bortgång. Det är oändligt sorgligt det som skett och Jonas lämnar ett stort tomrum efter sig; för hans nära, för vår kår och för alla som fått ta del av hans generösa klokskap genom åren. Psykologisverige skulle inte vara detsamma utan hans insatser. Låt oss fortsätta att lära av Jonas Ramenrös arbete och göra vårt bästa i att förvalta och förmedla hans kunskap vidare.

Vilka bör läsa din bok och varför ska man läsa den?

Om vi tar varför först så skulle jag säga att exponering som psykologisk behandlingsmetod har en särställning avseende bredd och hur väl grundad den är, både i teori och i empirisk vetenskap.

Boken riktas i första hand till studenter. Jag har skrivit den med tanken på att man ska ha en lärobok på grundläggande nivå. Sen är det naturligtvis så att om man inte har lärt sig om exponering i sin utbildning så är man också en läsare. Och så finns det en tredje grupp och det är personer som redan arbetar med exponering men behöver uppdatera sina kunskaper.

Verkligen! Jag har gjort min beskärda del av exponeringsbehandling och fick ändå ut en hel del av läsningen.

Ja, jag tycker kanske att KBT-fältet saknar bra och substantiella läseböcker. Jag ser det som en effekt av att behandlingarna blir till protokoll som sedan blir till böcker. Det blir gärna lite ytligt och inte så teoretiskt grundat. Det är en massa förkunskaper som man tar för givet, plus att exponeringen endast blir en komponent som ställs vid sidan av en många andra komponenter, som om de var lika centrala. Min förhoppning är att man ska ha bra läseböcker på utbildningar, böcker där man fördjupar sig snarare än att man har något som mest liknar en slags bakrecept.

Exponering är mycket uppskattat som behandlingsmetod bland vissa men skulle du säga att exponering också har dåligt rykte? Varför i så fall?

Ja, det kan man säga. Det finns många föreställningar som man kan säga ger den ett dåligt rykte. En spridd föreställning är att exponering är extremt krävande och enbart passar en mycket liten grupp patienter, en annan är att det skulle kunna vara skadligt för många. Det är en gammal föreställning att för mycket ångest kan skada individen på ett allvarligt sätt. Tidigare fanns det en idé om att nästa steg var psykos, inte minst gällande OCD men även för patienter med agorafobi. Men det finns amerikanska undersökningar där man tittat på terapeuter som är utbildade i KBT och deras attityder till exponering. Även i denna grupp finner man en hel del vanliga farhågor. En är att patienten är skör och då inte tål exponering och en annan är att det skulle vara olämpligt om det finns en psykosproblematik. Det är fördomar eftersom dessa antaganden inte är grundade i något mer systematisk form av kunskap.

En annan fördom är att exponering nästan är en form av tortyr, att man utsätter sig för någonting som alltid är otroligt jobbigt. Det är funktionellt att förbereda patienter på att det kan bli jobbigt men det är inte alla exponeringssessioner som är jättejobbiga. En hel del av dem är roliga till och med. Exponering är inte att härda ut, det är snarare att öppna upp för olika sätt att uppleva saker och se att man kan tolerera dessa upplevelser. En vanlig effekt i en exponeringssession är att man känner sig väldigt stolt. Det är därför den här idén om att det är någon slags skärseld man ska gå igenom är en fördom, nästan som att man ska renas i exponering. Det finns exempel där en journalist besökt Barlows klinik i Boston, och gjort ett reportage om exponering, så sattes rubriken i New York Times, ”the cruelest cure”.

En intern föreställning, som blir en slags fördom, inom KBT är att exponering måste innebära att man har stark ångest för att det ska vara verksamt. Som att exponering är meningslöst om man inte har så stark ångest. Jag tror det har med ”ångestkurvan” att göra. Man prognostiserar förloppet där det ska gå upp till topp för att sedan kunna gå ner. Redan på 70-talet visade Rachman att det går alldeles utmärkt att låta människor lämna exponeringssituationen utan att ångesten nödvändigtvis gått upp till en hög nivå. Det går att få nyinlärning ändå. Delvis har idén om hög ångest en experimentell grund. Om man tittar på extinktionsinlärning så är det troligtvis bättre om man upplever ångest utsträckt över en längre tid.

En sista fördom är att man först måste etablera en jättestark relation till patienten innan man kan introducera exponering. Jag skulle i stället säga att exponering kan vara just ett sätt att etablera en bra relation med patienten.

Vi ser att exponering har en särställning bland metoder och att det är underanvänt. Vad tror du är de största hindren för att genomföra exponeringsbehandling?

Ett vanligt hinder är egen rädsla eller ängslighet. Det behöver inte vara så att man är rädd för samma situation som patienten, utan snarare att man är obekväm att försätta patienten i en situation som ökar deras obehag. Man har en ryggmärgsreflex av att mildra obehag och den spiller också över i den professionella situationen.

Det andra är att man ställs inför behandlingsprotokoll som har en massa olika komponenter och då kan exponering prioriteras ner, både i protokollen men framför allt i praxis. Man gör någonting annat. Behandlingar blir ofta väldigt mycket rationaler och didaktik och mindre av att göra. Jag tror att det är bättre om terapeuten assisterar exponering än håller små föreläsningar för patienten.

Sen kräver det också extra planering och en logistik runt det hela. Det är sällan man säger att man inte vill arbeta med exponering, ofta har man dåligt samvete för att man inte gör det tillräckligt mycket, tidigt eller tydligt. När man väl gör det så tycker man att det är roligt.

Foto: Kristoffer Pettersson

Vad säger du till dem som har tre eller fem sessioner på sig. Ska de iscensätta exponeringsbehandling?

Det beror på vilken individ man har framför sig och vad man tänker att man ska göra. Vad kan man göra på tre gånger överhuvudtaget förutom att ge ett gott råd? Frågan är väl vad det goda rådet ska innehålla. Har man bara tre gånger på sig är det kanske inte en fråga om evidensbaserad behandling utan då ska man satsa på att ge ett gott bemötande och vägledning.

Har man fem gånger på sig så hinner man kanske göra någonting som innefattar exponering. Då kanske inte insatsen inte ska domineras av ett tidskrävande utredande utan att man startar exponering tidigt och följer upp så att man åtminstone kan ge patienten en erfarenhet av något framsteg.

Hur påverkar exponering alliansen?

Den frågan har jag ett starkt intresse för och min avhandling tar upp det här. Allians är en förutsättning för att kunna göra exponering. Man får fundera över allians som begrepp. Vi pratar om allians på ett självklart sätt, som att det är klart vad man menar men allians består av flera komponenter. Det finns de förhandlingsbara komponenterna i alliansen, man måste vara överens om att arbetet ska leda till något, att det finns ett mål för det. Exponering har inte ett egenvärde, utan det är en väg till något. Man måste också vara överens om att det här är en rimlig metod i den riktningen. Är man inte det, då riskerar det att bara bli plågsamt.

Ofta när vi pratar om allians menar vi dock komponenten ”bond”. Då skulle man säga så att det är väl bra med en positiv och ömsesidig relation när man går in i exponeringen men exponering är också ett sätt att skapa just den relationen. Det finns få interventioner som skapar en så kraftig känsla av samhörighet som när man tillsammans gör något  ångestväckande. Jag rekommenderar inte att man ska invänta stark allians innan man kan exponera för det är också ett sätt att skapa allians. Inte minst genom upplevelsen av att det faktiskt är en vettig metod. Det är ganska vanligt att man inte har en så hög tilltro till metoden innan man har utfört den så då är det bra att få den positiva erfarenheten tillsammans med terapeuten.

Berätta om dina bästa exponeringserfarenheter

Den första positiva erfarenheten var att tidigt få upptäcka att det här var någonting som fungerar. När jag började jobba i psykiatrin på slutet av 80-talet, fanns det en väldigt negativ syn på möjligheten att behandla patienter med panik och agorafobi. Det sågs som kronisk ångestneuros och att när neurosen kronifierades så cementerades konflikten och patienten var inte tillgänglig för psykoterapi. Jag tror att det handlade om att många försökte bedriva terapi med de här patienterna utan att det gick bra, så det var en faktisk klinisk erfarenhet. Så jag började testa exponering eftersom jag läst att det skulle funka. På min första arbetsplats blev man jätteimponerad över att jag kunde behandla de här patienterna. Där uppstod mitt intresse för panik och agorafobi. Detta skedde parallellt med hur det var med OCD-patienter. Det fanns en otroligt negativ syn på deras möjligheter att utvecklas och så plötsligt fanns det en behandling som fungerade.

Sen var det en verklig uppenbarelse att höra talas som Clarks kognitiva behandling för panikattacker och att den föll så väl ut när man presenterade den för patienterna. Det kanske inte var omtolkningskomponenten som var det viktiga utan den interoceptiva exponeringen, men det var positivt att man gjorde någonting som på ett par gånger gav patienten en väldigt stark upplevelse av att behandlingen var begriplig och att exponering var intressant och lärorikt att göra.

Tittar jag tillbaka på de starkaste formativa erfarenheterna som psykolog så är det ett antal sessioner, ofta ute, när man har gjort saker som antingen väckt väldigt starka känslor och stannat med patienterna i de känslorna eller när patient fått starka upplevelserna av att ”jag klarar det här”, ”jag kan ha det här”, ”det blir inte värre än så här” och på så sätt tagit ett stort steg framåt.

På andra halvan av 90-talet arbetare jag i ett projekt som Lars-Göran Öst ledde kring behandling av patienter med paniksyndrom och måttlig till svår agorafobi. Det var den data som kom att ligga till grund för min avhandling. Jag var en av terapeuterna i projektet där vi jämförde en kognitivt inramad variant av exponering i linje med Clark:s modell med traditionell exponering enligt Isaac Marks. I det gjorde jag en informell mini-undersökning på mina patienter och frågade dem efteråt, som jag alltid brukar göra, vad har vi gjort och vad har du lärt dig? Oavsett vilken behandling de fått sa man att man hade gjort exponering. ”Vi har närmat oss saker som jag tycker är jobbigt”. Det var så man beskrev behandlingen. Ingen som gått i den kognitiva behandlingen sa ”vi har skattat tilltron till mina negativa tankar”. Den interventionen verkade inte alls ha gjort så stort intryck. Men däremot på frågan ”vad har du lärt dig?” så svarade alla, oavsett behandlingsgren, ”jag tänker annorlunda”. Folk är ju mentalister i allmänhet.

Några sämre erfarenheter då?

Jag kan berätta om ett stort antal erfarenheter av exponering som står och tuggar, man kommer inte vidare, eller att exponeringen blir någon slags rutin i den här människans liv. Eller behandlingar där patienten känner sig tvingad in i behandlingen där jag som terapeut blir ytterligare en sådan som tvingar och då blir det mest obehagligt. Det blir mer som att man utsätter sig för att underordna sig andra människor snarare än det som är hindrande i vardagen.

Den vanligaste negativa erfarenheten är dock att patienten undviker behandlingen. Man planerar för exponering och när det är dags så kommer inte patienten. En kollega sa en gång, ”det är inte exponering som är det svåra för patienten, det är förberedelserna inför den”. Det är oftast då som patienterna har som mest ångest. När man väl är inne i exponeringen kan man släppa taget om ångesten mer. Även om man kan vara väldigt rädd så behöver det inte vara plågsamt på det sättet som oron inför kan vara.

När jag tänker tillbaka så ser jag att det inte alls är många gånger patienter har haft ångest på en nivå där det har varit svårhanterligt i sessionen. När det har varit svårhanterligt är det oftast saker som har hänt utanför sessionstiden.

Du nämner behandlingar som står och tuggar. Jag har själv erfarenhet av att göra exponering enligt konstens alla regler för egen del och att det inte går framåt ändå, vad tänker du om det?

Du säger ”konstens alla regler” och ja, kanske kan man se det som en konstart full av regler, men reglerna är ju inte vetenskap. Tron att exponering måste göras på ett speciellt sätt kanske inte hjälper oss. En miss som jag själv har gjort är att jag har trott på kurvan. Jag har trott att det har varit jätteviktigt att ångesten går ner och så håller man på att jaga någon slags ångestrespons. Det skulle jag inte göra idag utan snarare luta mig tillbaka och fråga klienten vad de har lärt sig, vad har de med sig och framför allt bedöma hur livet ser ut utanför exponeringssessionerna. Vad blir lättare? Det är den kopplingen som jag tror man ibland missar. Om inget utanför sessionerna blir lättare så gör man någonting fel. Det är lätt att hamna i en slags perfektionism, att det ska vara 0 % i ångestskattning och 0 % trovärdighet i negativa automatiska tankar. Man fastnar i saker som handlar om att reducera eller eliminera naturliga processer. Om jag ska titta för egen del, när jag har kört fast, så tror jag att det är för att jag har betonat det här för mycket.

Och vad ska man göra när det inte är någon förbättring utanför och det är en plåga att genomföra exponeringen?

Då har du en behandling som inte fungerar. Det är väl konstaterandet. Det rimliga är ju att ta en diskussion kring att den inte fungerar och om man kan få den att göra det. Eller så får man konstatera att  inte din behandling  var rätt. Åtminstone inte just nu, eller just där och då.

Något annat som du skulle vilja föra fram i det här forumet?

Jo, det är det här med extinktion och habituering. Vi lutar oss ofta på en teoretisk modell som är föråldrad och många har inte ens märkt att den är det.

Mycket av det som tänkts kring exponering är kliniska föreställningar som blivit till regler som vi uppfattar som absoluta utan att de vilar på en vetenskaplig grund. En av de sakerna är habituering. När man börjar förstå det begreppet så är det kanske inte riktigt det vi ska prata om. Det finns en spricka mellan hur habituering används i psykologin som grundvetenskap och hur vi har kommit att använda det i KBT-sammanhang. Den utveckling man ser nu är att i större utsträckning betona extinktion som inlärning. Det har inte bara en rimligare teoretisk grund. Det har dessutom en helt annan vitalitet som forskningsfält och det är vad vi ser till exempel hos Michelle Craske och hennes tankar kring exponering. Det här innebär att man som psykolog behöver backa och läsa på igen.

Och det går bra att göra med din bok!

Ja, jag har skrivit den bland annat med tanke på att många känner sig lockade av det som Craske skriver och boken fyller eventuella luckor i förkunskaper. Men inte minst för att förstå extinktion som inlärningsprocess bättre.

Intervjun är genomförd av Elin Wesslander som är legitimerad psykolog och psykoterapeut samt specialist i psykologisk behandling/psykoterapi. Specialistbloggen syftar till att sprida kunskap, inspiration och reflektion kring ämnen relaterade till yrkesutveckling för psykologer och andra personer inom människovårdande arbeten.